Большинство врачей считают систему обязательного медицинского страхования (ОМС) тормозом для развития здравоохранения в России. Коронавирус обострил накопившиеся проблемы, и теперь на самом высоком уровне в стране заговорили, что этот механизм нужно дорабатывать, а некоторые эксперты призывают и вовсе его ликвидировать.

Что не так с ОМС

Лишь 4% врачей-специалистов из более чем 10 тыс. опрошенных приложением «Справочник врача» считают, что схема финансирования здравоохранения по ОМС «абсолютно полноценная». Треть представителей отрасли уверены, что эта система «полностью недееспособна», а 47% респондентов выбрали ответ «эффективна лишь отчасти — создает больше проблем».

Судя по ответам участников опроса, самые большие проблемы врачей в нынешней схеме работы — излишняя забюрократизированность и непомерная проверочная нагрузка (эти пункты указали 82% докторов). О постоянном недофинансировании заявили 75% специалистов, а недостойно низкие тарифы на оказание медицинских услуг отметили 71% врачей.

Страховая медицина в России работает так: работодатели платят 5,1% от зарплат сотрудников в Фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС), а за неработающее население платежи вносят регионы (их доля — около 35%). Получившаяся «кубышка» — главный источник денег для российского здравоохранения. В 2019 году объем ФОМС составил 2,124 трлн рублей.

ФОМС направляет деньги в региональные фонды, исходя из норматива 12 699 рублей в год на одного пациента. Больницы и поликлиники в конце месяца подсчитывают по установленным тарифам расходы и выставляют счет страховым компаниям, которые получают деньги из региональных ФОМСов. Страховщики в этой схеме выступают защитником интересов пациентов и должны быть независимыми оценщиками качества медуслуг.

Деньги из системы ОМС идут прежде всего на закупку лекарств и расходных материалов, а также ими оплачивают затраты на лечение граждан.

«Но любое отклонение от стандартной схемы лечения служит основанием для штрафных санкций в отношении лечебного учреждения», — пишут в колонке для «Ведомостей» четверо видных российских докторов и ученых.

Тарифы ОМС рассчитывают без учета себестоимости: доступный бюджет делят на планируемое число услуг. Поэтому зачастую они не покрывают даже текущие затраты на оказание стандартной помощи, не говоря уже о вложениях в материально-техническую базу больниц и поликлиник. Из этого вытекает еще одна проблема системы ОМС — при постулируемой «бесплатности медицинской помощи» в российских медучреждениях растет объем платных услуг, сказал Eurasianet.org врач-организатор здравоохранения Николай Дубинин.

Какие проблемы обострила пандемия

По данным исследования «Справочника врача», 57% докторов среди проблем системы ОМС выделили региональную разницу в тарифах, которая ставит жителей страны в неравные условия.

«Есть столичное здравоохранение, где объем финансирования из регионального бюджета существенно превышает объем из Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС), а есть территории, где финансирование происходит только из фонда. Для пациентов это означает различие условий получения медпомощи в зависимости от региона», — рассказала РБК директор Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ Лариса Попович.

Во время пандемии эта разница стала еще более очевидной. Если в столице больницы более-менее достойно справились с потоком больных, то в регионах система здравоохранения едва выдерживает проверку коронавирусом: врачи жалуются на дефицит средств защиты, медперсонала и оборудования, а пациенты — на сложность (а иногда и невозможность) добиться тестирования, госпитализации и адекватного лечения.

При этом система настроена так, что не занятые в борьбе с коронавирусом медики значительно потеряли в деньгах. Плановый прием пациентов во многих медучреждениях приостановлен или сильно сокращен, поэтому зарплата многих врачей упала до минимального размера оплаты труда. Например, в Барнауле у десятков работников Диагностического центра Алтайского края зарплата за май уменьшилась в два-три раза.

Есть и более глобальная и системная проблема. По данным «Сбербанка», из-за вызванного пандемией экономического кризиса каждому второму работающему в России сократили зарплату. В среднем фонды оплаты труда на предприятиях за март-май 2020 года снизились на 4% (относительно тех же месяцев предыдущего года). При этом в качестве антикризисной меры малому и среднему бизнесу в два раза снизили ставку платежей во внебюджетные фонды. Из-за всего этого, по оценке Института социальной политики НИУ ВШЭ, внебюджетные фонды, в том числе ФОМС, могут потерять от 200 млрд до 2,3 трлн рублей (от 2,5% до 30% поступлений страховых взносов). Минфин оценивает выпадающие доходы скромнее — в 50 млрд рублей.

Так или иначе, уже сейчас медицина «существенно недофинансирована и требует серьезной перестройки и реформирования», заявил в интервью ТАСС глава Счетной палаты Алексей Кудрин. По его словам, российская медицина — не клиентоориентированная отрасль. Кудрин считает, что стране нужна новая система ОМС, так как сегодняшняя не обеспечивает защиту прав застрахованных.

«То, что система ОМС должна трансформироваться, однозначно», — заявил министр здравоохранения Михаил Мурашко.

Что хотят сделать с ОМС

По словам Мурашко, в систему ОМС нужно интегрировать информационные технологии.

«Мы должны видеть сквозную систему расчетов, персонификацию, мы должны понимать, куда что уходит. Вопрос не идет об оптимизации, вопрос о том, чтобы понимать, где за что заплатил и какой результат», — сказал министр.

Вероятно, речь идет о более пристальном контроле за страховыми компаниями. Об их роли во всей конструкции здравоохранения говорят в последнее время все чаще. Страховые компании в России — лишь промежуточное звено, которое «перекачивает» деньги Фонда ОМС в больницы, заявила спикер Совета Федерации Валентина Матвиенко. По ее мнению, ситуация с коронавирусом показала необходимость реформирования системы ОМС, а для этого нужно изучить западный опыт.

В других странах, например, в Германии, медицинское страхование рисковое. В такой ситуации страховые компании уместны, а при фактически бюджетно-сметном финансировании, как в России, в них необходимости нет, считает председатель национальной ассоциации негосударственных медицинских организаций (НАНМО) Илья Шилькрот.

Проблема в том, что в нынешнем виде система ОМС не имеет заявленного страхового характера, объясняют заведующий Центром правового обеспечения социально-экономических реформ Института законодательства и сравнительного правоведения при правительстве Юрий Воронин и профессор ВШЭ Евгений Гонтмахер. Нарушаются базовые принципы обязательного социального страхования — платежи и выплаты не эквивалентны друг другу, а персонифицированного учета платежей и накопленных обязательств перед каждым конкретным застрахованным лицом и вовсе нет.

«Здоровые платят за больных», — так емко характеризует ситуацию Николай Дубинин.

Воронин и Гонтмахер предлагают вывести страхование из системы здравоохранения и перейти к бюджетной модели финансирования отрасли, «которая, согласно самым разным оценкам, показала свою относительно высокую эффективность в большинстве стран-членов ОЭСР».

С этой идей не согласны эксперты Центра политики в сфере здравоохранения НИУ ВШЭ. Они признают: многие тезисы критиков системы справедливы, но «эпидемия коронавируса не должна стать предлогом для бездумного и поспешного демонтажа системы ОМС», пишут они в колонке для «Коммерсанта».

«К коронавирусной пандемии оказались не готовыми страны и со страховыми, и с бюджетными системами финансирования», — утверждают в ВШЭ.

Еще один их аргумент в пользу сохранения системы ОМС — неочевидно, что при переходе на бюджетную модель вырастет качество медуслуг. 

«В России авторы таких призывов, акцентируя внимание на недостатках ОМС, не задаются вопросом, во сколько обойдется смена модели? — продолжают они. — Ведь это потребует изменений в сотни законов и нормативных актов, реорганизации фондов ОМС, создания новых информационных систем и т.д. Скорее всего вместо нынешних федерального и территориальных фондов ОМС будут созданы новые специальные подразделения с той лишь разницей, что курировать их будут Минздрав и региональные органы здравоохранения. И вряд ли их функционал будет отличаться от функционала существующих фондов ОМС. В них, очевидно, будут привлечены бывшие сотрудники фондов и страховых компаний. Такая “перестановка стульев” займет немалое время (год, а то и два) и денег».

Сами же врачи голосуют за то, чтобы все же ликвидировать систему ОМС: за такое решение высказались 72% опрошенных «Справочником врача». При этом 52% респондентов не верят, что ее можно модернизировать, и называют систему медстрахования «тормозом для развития» здравоохранения.

Но тормозит развитие не только система ОМС. Алексей Кудрин заявил, что резко поднять качество российской медицины без дополнительных инвестиций невозможно. Глава Счетной палаты вспоминает: в концепции долгосрочного развития от 2008 года предполагалось, что к 2020 г. расходы на здравоохранение должны были увеличиться с 3,6 до 5% ВВП. Однако в 2019 году они составили всего 3,5% ВВП.