Россия: реформа первичного звена здравоохранения – очковтирательство или работа над ошибками?
Власти планируют потратить 550 млрд рублей и выйти на стопроцентную доступность первичной медпомощи в провинции к 2025 году. Эксперты говорят, что в нынешнем виде реформа не достигнет целей, или даже проводится лишь для видимости.
В России стартует реформа первичного звена здравоохранения стоимостью 550 млрд рублей, рассчитанных на пять лет. Достигнет ли она поставленной цели - стопроцентной доступности первичной медпомощи в провинции к 2025 году?
Правительство обещает покончить с дефицитом медицинских учреждений, персонала и транспорта в сельской местности, малых городах и поселках городского типа.
Однако представители объединений медработников и пациентов уверены, что выделенных на это средств недостаточно, чтобы выправить положение, ставшее критическим из-за многолетнего недофинансирования и ошибочной политики оптимизации соцрасходов.
Слабое звено
К первичному звену здравоохранения относятся поликлиники и поликлинические отделения при больницах, фельдшерско-акушерские пункты, амбулатории, дневные стационары и прочие медучреждения, занимающиеся лечением заболеваний, не требующих госпитализации. В него также входят службы неотложной помощи, реагирующие на вызовы, не связанные с угрозой жизни.
До 80% пациентов получают помощь именно в первичном звене. Его называют фундаментом системы здравоохранения.
Принципы модернизации системы утвердили еще в октябре 2019-го, однако пандемия COVID-19 задержала их осуществление.
Документ перечисляет общеизвестные болевые точки российского здравоохранения за пределами крупнейших городов. Федеральный центр должен выделить регионам средства на строительство новых и ремонт обветшавших медицинских зданий, повышение зарплат медработников, обновление оборудования, закупку санитарных машин и улучшение транспортной инфраструктуры.
Что именно, как и в какие сроки обновлять, решают власти субъектов, представившие в правительство программы и дорожные карты модернизации.
Согласно им, регионы нуждаются в строительстве, реконструкции или капремонте 10,7 тыс. объектов, подсчитал Минздрав. Это больше половины всех зданий, занимаемых организациями, оказывающими первичную медпомощь населению (данные Росстата за 2018 год, более свежая информация еще не опубликована).
Два года назад капремонта требовали 12 из 20 тыс. корпусов, реконструкции – 500, сноса – 900. Более четверти (5,2 тыс.) зданий не имели горячего водоснабжения, а 4% – водопровода вообще. В 13% объектов (2,6 тыс.) не было центрального отопления, в 7% (1,3 тыс.) – канализации.
Субъектам требуется 19 тыс. новых санитарных машин в течение пяти лет (две тысячи из них уже были отгружены в 2020-м). Цифра соответствует общей численности медицинского автопарка России (вероятно, потому что по нормативам заменять кареты скорой и неотложной помощи нужно раз в пятилетку).
Первичное звено нуждается в 88 тыс. единиц оборудования. Речь идет, в частности, о рентгеновских аппаратах, аппаратах УЗИ, флюорографах, многие из которых устарели и сильно изношены. Например, доля медтехники, эксплуатируемой свыше десяти лет, в поликлиниках Иркутской области составляет 47,3%.
Плачевное состояние самых близких к населению медицинских организаций объясняется многолетним недофинансированием, а также непродуманной реорганизацией учреждений здравоохранения, говорит сопредседатель профсоюза медработников «Действие» Андрей Коновал.
Нейтрализация оптимизации?
Число амбулаторно-поликлинических организаций уменьшилось вдвое (с 11,3 до 5,9 тыс.) между 2010 и 2018 годами; при этом количество их посещений пациентами почти не изменилось, сообщал Росстат.
Сокращение связано с политикой оптимизации, развернувшейся в первой половине минувшего десятилетия.
По мнению критиков, оптимизация особенно больно ударила по первичному звену здравоохранения в глубинке.
Власти сделали ставку на объединение и укрупнение больниц (считалось, что это позволит сконцентрировать ресурсы и повысить качество услуг). В итоге поликлиники и фельдшерско-акушерские пункты, расположенные в малонаселенных или труднодоступных районах, массово закрывались. Нередко это приводило к протестам местных жителей, возмущенных необходимостью ездить на прием к врачу за десятки и сотни километров от дома.
Согласно некоторым опросам, еще до пандемии политика в области здравоохранения была одной из наименее популярных сфер деятельности государства. Коронакризис сделал критику прошедших реформ здравоохранения еще более злободневной.
Провал курса на оптимизацию признали и в правительстве. «Ужасными» назвала ее последствия в некоторых регионах вице-премьер Татьяна Голикова. О необходимости устранять проблемы, возникшие в ходе непродуманной оптимизации, заявил и премьер Михаил Мишустин.
Однако эксперты сомневаются в том, что объявленная реформа первичного звена способна исправить прошлые ошибки.
Успокоит ли реформа общество?
На первый взгляд, запланированные расходы на модернизацию системы (более 100 млрд рублей в год) выглядят довольно внушительно. Сумма сопоставима с «коронавирусной» дотацией регионам или всеми расходами Вологодской области за прошлый год.
Но если сравнить цифру с общими затратами федерального центра и регионов на здравоохранение (порядка 3 трлн рублей в год), она покажется не столь значительной, составив тридцатую часть медицинского бюджета.
При этом доля расходов на медицину в российском ВВП (в среднем около 3%; в 2020-м выросла до 4%) считается заниженной в сравнении с другими развитыми странами.
По мнению Андрея Коновала, объем финансирования первичного звена необходимо увеличить минимум впятеро по сравнению с суммой, заложенной в плане реформы.
«Нужно каждый год выделять дополнительные 550 млрд. Это может обеспечить качественный прорыв. А то, что предлагают [сейчас], не меняет общей картины», – убежден профсоюзный деятель.
Аргументируя свою позицию, собеседник ссылается на подсчеты руководителя Высшей школы организации и управления здравоохранением Гузель Улумбековой. Исследовательница считает, что финансирование здравоохранения следует увеличить по крайней мере на полтриллиона рублей ежегодно. Деньги должны пойти на повышение зарплат медиков, их переобучение, расширение числа больничных коек и тому подобное.
Цифра 550 млрд основана на приблизительных совокупных оценках программ модернизации первичного звена, представленных регионами, говорит Александр Саверский из Лиги защитников пациентов. Однако оценки эти, скорее всего, малореалистичны, добавляет он.
«Нужно было изучить здоровье населения и потребности в медицинской помощи по всем видам нозологий. Дальше, когда вы это поняли, вы должны были составить карту, как покрыть эти потребности. [Но подобные] исследования не проводились лет сорок. Региональные власти не обладают научным подходом… Думаю, данные (предоставленные субъектами правительству) могут содержать ошибку в 30-50% от того, что на самом деле есть», – полагает эксперт.
Иллюстрируя свой тезис, Саверский приводит в пример внезапный рост числа пациентов с редким заболеванием мукополисахаридоз.
«Пока мукополисахаридоз сидел в субъектовой льготе (на лекарства), региональщики не хотели платить сумасшедшие деньги и велели врачам не ставить диагноз. Как только льгота ушла на федеральный уровень, количество больных [мукополисахаридозом] сразу увеличивалось вдвое», – отмечает правозащитник.
По его мнению, подобные факты показывают, насколько искаженными являются представления региональных (а значит и федеральных) чиновников о потребностях населения.
С таким выводом согласен и Андрей Коновал.
«Регионы понимают, что, когда они что-то просят [у федерального центра], их заставят софинансировать [программу]. В условиях нашей сверхцентрализованной налоговой системы и дефицитных региональных бюджетов это чревато. Поэтому регионы скромничают», – считает профлидер.
По мнению Саверского, порочен сам подход, когда разработка программ модернизации первичного звена здравоохранения отдана на откуп регионам. Это ведет к тому, что вместо единой государственной системы медпомощи мы получим 89 (по числу субъектов), предупреждает специалист.
«В Советском союзе [здравоохранение] было [организовано] просто и достаточно эффективно. На 10 тыс. жителей [приходилась одна] поликлиника, на 50-100 тыс. – крупный стационар с определенным количеством врачей, оборудования, лекарств... [Сегодня] есть приказ [Минздрава] о доступности и мощности учреждений здравоохранения, имеющий рекомендательную силу. Региональщики сами решают, что и как им делать… Я знаю пациентов, которые переезжали из региона в регион просто чтобы получить необходимую медпомощь, например, гемодиализ. Абсолютно уверен в том, что единой системы здравоохранения мы таким способом не создадим», – говорит президент Лиги защитников пациентов.
Запланированные мероприятия призваны успокоить население, недовольное плодами оптимизации и действиями властей в условиях пандемии. Однако их нельзя назвать ни серьезной реформой, ни модернизацией (поскольку ремонт больничных зданий или закупка нового оборудования должны быть рутинной практикой), убежден Андрей Коновал из профсоюза «Действие».
«Они [власти] послали [обществу] позитивную информацию: будут увеличены расходы на здравоохранение. Для большинства населения непонятно, много это или мало… [В действительности] налицо нежелание выделять существенные средства и принципиально менять приоритеты государственных расходов», – констатирует эксперт.
Иван Александров – псевдоним российского журналиста.
Подписывайтесь на бесплатную еженедельную рассылку Eurasianet (на английском языке).